通过案例解析《条例》
————北京华卫律师事务所 邓利强 律师
《医疗事故处理条例》（简称《条例》）自2002年9月1日实施以来，医疗纠纷的处理逐渐走上规范化的道路。但在医疗纠纷处理实务中我们仍然发现一些医务人员及司法者对《条例》的理解不够深刻，为此本文通过对几起医疗纠纷典型案例的评析加深大家对《条例》的理解。
一、医疗事故的定义
《条例》第二条明确规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
这一定义实际上是将民事侵权行为的定义移植到医疗侵权行为中来，在这一定义中有几个重要的点需要大家理解：1、医疗机构及其医务人员的医疗行为要遵守什么（即不违反什么），本《条例》明确规定：所有相关法律、法规和工作规程都应遵守，否则就是违法行为；2、医务人员要有“过失”才能构成医疗事故；3、要有后果才能构成事故，即“造成患者人身损害”。好下面我们通过几则案例进一步分析这几个法律点：
案例一 患者李某 男 6月龄 于1998年8月24日因“支气管炎”住入某医院小儿科治疗。经抗感染治疗，李某体温恢复正常。因李某还有枕秃和夜惊症状，暂未出院，在医院继续进行补钙治疗。同年8月28日下午，李某因进食不当出现腹泻、大便呈稀水样、无脓血及粘液，医生给予痢特灵1/3片 每日三次口服治疗。8月31日查房时李某出现发烧、眼窝凹陷症状，医生给予静脉补液600ml和口服补液1000ml治疗。因患儿呕吐口服补液未进，向护士反映护士未处理。8月31日晚九时，李某病情突然恶化，面色发灰、烦燥不安，医生给予静脉补液、呼吸兴奋剂和肾上腺素以及其他治疗，但上述治疗均未奏效患者死亡。该纠纷经过两级鉴定，省级鉴定认为：“患儿出现腹腔泻后，尿量记录不详，脱水量估计不足，补液量不够；患儿出现呕吐后，给予口服补液违反医疗常规；在抢救时，大夫对病情估计不足，患儿终因腹泻致Ⅱ度脱水酸碱失衡，致使脱水和电解质紊乱而死亡，且在患儿家长向值班护士反映病情变化时，护士未能及时报值班医生。本纠纷属一级医疗事故。”
在这则案例中，医务人员的行为无明显违反法律之处，但其违反了以下工作规范和常规：1、患者丧失体液后医生应对患者液体的已丧失量进行判断；2、脱水的病人在补液过程中应记录出入水量以判断补液情况；3、应根据患者已丧失量和当日生理需要量为患者补足液体；4、患者呕吐时应以静脉补液为主；5、患者病情变化时应认真分析病情，必要时请上级医师会诊。本医疗纠分中，大夫未能按工作规范处理病人，故被认定为医疗事故。
案例二 患者武某，男，41岁，教师，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民医院耳鼻喉科就诊，诊断为：耳前瘘管伴感染，投给青霉素、灭滴灵治疗。武某按照医生的嘱咐携处方到门诊注射室作青霉素皮试。14时55分医院护士按操作规程给患者作完皮试后，让其在门口椅子上等20分钟看皮试结果。不一会儿，病人就出现异常现象，心跳、呼吸均停止，经医生抢救于15时45分呼吸、心跳恢复。18日在严密监护下转某医学院附属医院抢救治疗，次日下午死亡。患者死亡后其家属向医院索赔，经鉴定专家们认为本例属医疗意外，医务人员对病人的处理及抢救没有过失，故不构成医疗事故。患方不服诉至法院，法院一审驳回了其诉讼请求，患方未再上诉。
从这则案例我们可以看出，是否构成医疗事故的要件之一就是医务人员的诊疗行为是否有过失，本纠纷虽然出现了就诊人员死亡这一不幸后果，但由于医务人员在进行皮试前无从判断哪些人属高敏者，医务人员予以皮试的行为没有过错，因此在纠纷未被认定为医疗事故，法院也驳回了患方的诉讼请求。
案例三 患者张某，男，75岁，2002年10月26日晚因摔伤半小时到北京某医院就诊，骨科大夫经检查予以拍股骨正侧位片检查，片子出来后当晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。一段时间以后患者家属再次找到医院时不是来看病而是来索赔，家属声称：你们医院的这张片子拿到积水潭医院后专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显，你们误诊，所以今后的手术费5万元医院要出。为了对双方负责院方让家属拿来10月26日的片子再看一下，该片子经本院专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来，在这种情况下医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。人民法经审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到大夫对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，故患方主动撤诉。
通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚大夫的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。
二、加强医患沟通及履行告知义务
本《条例》在预防医疗纠纷方面下了很大的功夫，专设第二章来预防处理医患纠纷。《条例》第七条明确规定了医疗机构应当设置专门机构或人员来处理纠纷，加强医患沟通。
关于患者的知情权及知情同意权方面，《条例》第十条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。
患者的知情权是基于医患法律关系的基本特征所决定的，患者到医院求医双方建立了一种平等主体的合同关系，既然是平等主体之间的法律关系则双方当事人在合同履行中享有知情权，这是知情权的法律基础。知情同意权则是基于对患者人格权的保护而产生的一个权利。我们知道患者到医院求医，医生掌握专业知识，在一定意义上讲，医患法律关系中医方占一定的主导地位。以往我们主张让病人服从治疗，大夫基于对病人的福祉考虑可以决定大部分治疗的方案。但随着社会的发展人们意识到虽然医生掌握专业知识但医生的工作和病人的生命和身体有着密不可分的关系，一些侵袭性医疗行为可能对患者产生重大的影响。因此要求我们尊重患者自己的选择，在我们的工作中一定要对此加以注意。
案例四 陈某，女，28岁，1996年9月13日下午以下腹痛伴头晕半天为主诉到某卫生院求医，入院查体：一般状况可，T.P.R.BP正常、心肺无异常，下腹压痛明显，B-超提示：左侧附件炎性包块或宫外孕不能排除、后穹窿积液。初步诊断：左侧卵巢囊肿破裂，大夫决定在连续硬外麻下行左侧附件切除中。术中证实了大夫的诊断无误，但手术医生在探查时发现患者右卵巢有一5×4cm大小的肿块，为了防止该囊肿今后破裂，医生在手术台上未履行会诊和签字手续为病人施行右侧卵巢和阑尾切除术……
对手术后的后果不用谈大家都明白，为此该院被认定为医疗事故并被法院判赔了高额的赔偿。这起案例中我们可以明显地看出，这位手术医师的过错是明显的，这表现在：1、违反医疗原则切除了患者的右侧卵巢；2、在违反医疗原则切除患者右侧卵巢及“顺带”切除患者阑尾时未履行签字手续。
在此我要告诉大家的是：术前告知签字现在一般都能做得很好，但术中出现新的问题的，大夫是否有权决定一切呢？答案是否定的，因此我们说在手术过程中出现变化除非紧急情况一定要重新履行签字手续！
三、医疗事故中的责任程度问题
《条例》第三十一条规定：专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定讨论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定讨论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。
医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：
……
（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
《条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：
（一）医疗事故等级；
（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
从《条例》的这两条规定中，我们可以看出责任程度是医疗事故中很重要的因素，其理论基础是多个原因造成了一个不良后果，这多少原因各起多少作用的责任分担。具体到医疗事故就是：患者有病到医院求医，若有医疗不当，则疾病与医疗不当会造成一个不良后果，此时不应让医务人员承担全部后果，应将医疗不当在不良后果中的比例明确，在赔偿时“打折”。
案例五 某8岁患儿，在睡梦中突觉睾丸痛疼，经家长观察三小时无效后到某三级乙等医院求医，值班普外大夫对病人未仔细检查仅记录：右侧睾丸触痛，大夫亦未做辅助检查，诊断为“睾丸炎”，处方给予抗生素治疗。回家后患者服药两次症状未见缓解，再次到该院求医，泌尿外科大夫诊断其为右侧睾丸扭转，立即收入院手术。手术中大夫发现其右例睾丸已坏死，随予以切除。
该纠纷经医学会鉴定认为存在医疗过失，但考虑到患儿睾丸扭转与先天解剖异常有关，即使是当晚急诊手术也不一定能挽救睾丸，故认定医疗过失不良后果中的责任程度为主要责任而不是完全责任，医患双方均同意该责任认定。
四、不构成医疗事故的几种情形
医学是一门高风险的行业，并不是每个病人到医院后都可以缓解痛苦抢救生命，有些病人经医务人员全力救治仍未能防止不良后果的发生。哪些情况下医务人员可对不良后果免责呢？《医疗事故处理条例》第三十三条规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一） 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的；
（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
（四）无过错输血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延误诊导致不连后果的；
（六）因不可抗力的造成不良后果的。
案例六 刘某，女，26岁，1998年10月26日以“停经三个月阴道流血一天”为主诉到某医院求医，到院后经医生诊断为“妊娠三个月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳刮术”，破膜后羊水流出时患者出现羊水栓塞的症状。对此，大夫马上采取抢救措施并通知各科医生及医院领导等参加治疗，采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功能损害于1998年11月5日死亡。
患者死亡后家属对医疗行为提出异议，在法院委托下进行了医疗事故鉴定，专家们认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中医务人员积极救治病人，病人家属因经济和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上专家们得出结论：本例不构成医疗事故。
这则案例之所以未被认定医疗事故是因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免的并发症，出现并发症以后大夫的处理没有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大夫的治疗要求，因此大夫对病人的死亡没有过错故不承担医疗事故责任。
通过这起案例我们不难看出在医患法律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。在诊疗过程中只要医生尽到了足够的注意义务，不管医疗结果如何，均不应让医务人员承担本不应由其承担的后果，下面一则无过错输血的案例同样表达了这一信息。
案例七 刘某，女，28岁，以“孕36周+2先兆子痫”为主诉于1998年5月28日急诊入某妇幼保健院，入院后医生行急诊剖腹手术，因术中出血较多病情危重，术后大夫给病人输血400ml，该400ml全血系中心血站提供有全套血液七项检验合格的结果。刘某母子平安出院后一个月感乏力、纳差到市人民医院求医，经化验被确诊为“急性丙型肝炎”，住院治疗三个月。
刘某出院后向该妇幼保健院索赔，为此刘某出具了剖宫产前在该妇幼保健院的全套产前保健手册，其中包括肝功能正常的检查以证明术前其肝脏正常。医院认为院方对患者实行的手术有恰当的适应证，术后所输的血液系由中心血站提供因此拒绝赔偿。经过长时间的交涉双方未能达成协议，为此患者将本纠纷诉至法院。
陕西省民用爆炸物品安全管理规定(试行)
陕西省安全生产监督管理局
陕西省民用爆炸物品安全管理规定(试行)
陕西省安全生产监督管理局
2001-10-30
第一条 为了进一步加强民用爆炸物品的安全管理，防止和杜绝重特大爆炸事故的发生，确保社会稳定，依据《中华人民共和国民用爆炸物品管理条例》、《烟花爆伦安全生产管理暂行办法》和国防科工委《民用爆破器材生产流通管理暂行规定》等法规、规章，结合我省实际，制定本规定。
第二条 本规定所称民用爆炸物品系指民用爆破器树及黑火药、烟火剂、民用信号弹、烟花爆竹和公安机关认为需要管理的其它爆炸物品。民用爆破器材包括各类炸药、雷管、导火索、非电导爆系统、起爆药、爆破剂等。
第三条 民用爆炸物品的生产、储存、销售、运输、使用单位，必须建立健全各级安全生产责任制、各项安全管理制度和安全操作规程，明确安全责任。主要领导人对本单位安全管理工作负责。
第四条 各市、县区人民政府对本辖区内民用爆炸物品安全管理工作负领导责任；各级公安机关负责民用爆炸物品生产、销售、储存、运输、使用环节的公共安全监督管理工作，打击非法活动；省国防科工委负责民用爆破器材及黑火药、烟火剂、民用信号弹、烟花爆竹的行业管理及国家定点生产流通企业的安全监督管理工作；县区人民政府负责本辖区内定点的乡镇企业、个体作坊烟花爆竹的安全管理工作；各级供销社负责烟花爆竹销售的安全监督管理工作。
第五条 生产烟花爆竹的国有企业，由省国防科工委结合我省实际，会同省公安厅选定；乡镇企业和个体烟花爆竹的生产区域，由省公安厅会同所在县区人民政府划定。凡在选定的国有生产企业和划定的生产区域外生产加工烟花爆竹的，一律视为非法，必须予以取缔。
第六条 民用爆破器材生产企业新建、改建、扩建项目必须经省国防科工委审查同意，报国家国防科工委批准，并核发企业凭照。改建、扩建项目中不改变生产规模，不增加生产品种的，由省国防科工委批准。
第七条 民用爆破器材经营企业必须经省国防科工委审查同意，报国家国防科工委批准，并核发经营凭照；企业持照到所在地公安机关领取《爆炸物品销售许可证》。民爆器材经营企业设立销售网点，须经省国防科工委审核批准，向所在地公安机关备案。
第八条 黑火药、烟火剂、民用信号弹和烟花爆竹的经销网点，由所在的地市供销社和公安机关按照国家有关安全规范和标准协商确定，经所在的地市公安机关审查，发给《爆炸物品销售许可证》，实行定点销售。烟花爆竹的批发业务由各级供销社专营，并应取得省烟花爆竹经营管理办公室核发的《烟花爆竹批发证》，方可经营。
第九条 民用爆破器材大宗用户，依据与定点经营单位或生产企业签订的经鉴章的合同购买民用爆破器材；零散用户需要购买民用爆破器材时，须持所在地县级以上人民政府公安机关签发的《爆炸物品购买证》，到定点经营单位购买，严禁自由买卖，严禁生产企业向零散用户直销。定点经销烟花爆竹的单位，不得收购无生产许可证的企业或个体作坊生产的烟花爆竹；有生产许可证的企业或个体作坊不得将烟花爆竹出售给非定点经销单位或个人。
第十条 生产、销售、使用民用爆炸物品的企业，需要设立专用仓库储存室时，须经其行政主管部门的批准，企业持批准文件和有资质设计单位设计的图纸及专职保管人员登记表，向所在的地市公安机关申请核发《爆炸物品储存许可证》，方准储存。
第十一条 新建的民用爆炸物品工厂或仓库，要远离城区和风景名胜区，与水利设施、交通要道、桥梁、隧道、高压输电线路、通讯线路、输油输气管道等重要设施的距离必须符合安全规定。在安全距离内，不准进行爆破、明火作业，不准建造任何建筑物。凡是在安全距离内·修建建筑物或其它设施的，一律予以拆除。烟花爆竹生产企业和个体加工作坊，对有药工序和药品原料仓库、烟花爆竹成品仓库必须集中到远离村庄的指定地点统一管理。农村的宅基地规划要远离烟花爆竹生产有药工序厂房和仓库。
储存民用爆炸物品的专用仓库、储存室应符合通风、防火、防爆、防雷、防潮、防盗等技术规范的要求，并设专人严格管理，不准将化学性质相抵触的民用爆炸物品同室储存。严禁将民用爆炸物品分发给承包户或个人保存。
第十二条 民用爆炸物品的运输，由购买单位向所在的地市公安机关申请办理《爆炸物品运输证》，由持有特种作业人员操作证的驾驶员及符合安全条件的车辆和经公安机关培训合格的专职押运员，专车运输，专人押运。车辆要按指定路线，限速行驶。
第十三条 使用民用爆破器材的单位，必须经其主管部门审查同意，向所在的地市公安机关申请办理《爆炸物品使用许可证》，并配备持同级机关核发的爆破员作业证的爆破员，方可进行爆破作业。严禁个人私自使用雷管、炸药等民用爆破器材。燃放烟花爆竹，要严格按照公安机关的有关规定执行。严禁燃放国家明令禁止生产的拉炮、摔炮、砸炮及无规则飞行轨迹的危险产品。
第十四条 装卸民用爆炸物品时，要选择在远离城市中心区和人烟稠密地区的车站、码头，并在安全技术人员指导下进行作业。化学性质相抵触的民用爆炸物品不得装在同一车厢内。民用爆炸物品不得与人或其它货物混装。严禁携带民用爆炸物品乘坐车、船、飞机等公共交通工具，严禁邮寄、托运民用爆炸物品。
第十五条 生产、保管、经销、使用、运输和押运民用爆炸物品的人员，必须熟练掌握民用爆炸物品的爆炸特性和安全操作规程，取得特种行业作业人员操作证后方可上岗。严禁未经安全技术培训和教育的人员从事上述工作。
第十六条 要加强对工业炸药主要原材料硝酸铵的生产和销售管理，硝酸铵经销企业要控制流向，对个人用户实行登记制度，严禁任何单位和个人用硝酸铵私造炸药。
第十七条 除因燃放所需，单位或个人购买、持有少量烟花爆竹以外，未经有关部门许可，严禁任何单位或个人非法生产、经营、储存、运输、使用和藏匿民用爆炸物品。
对于非法生产、销售、贩运和私自藏匿、私带、滥用、盗窃民用爆炸物品的单位或个人，除没收其民用爆炸物品外，视其情节轻重，依法予以处罚。
第十八条 对生产、储存、经销、运输、使用民用爆炸物品中存在的重大事故隐患，必须限期进行整改，对整改不力的，由有关部门依法责令停业整顿，并给予相应的经济处罚；经整改仍达不到要求或拒不改正的，由发证机关依法吊销有关证照，并追究有关领导人的责任。
第十九条 民用爆炸物品安全管理工作实行 "谁主管，谁负责"的原则，各级人民政府及有关部门负责人，对安全管理工作督查不力，发生重特大伤亡事故的，按照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》追究有关领导人的责任；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第二十条．本规定由省安全生产监督管理局负责解释。
第二十一条 本规定自发布之日起施行。
